한국공예관 공예스튜디오 입주작가 지원 신청서

사 진 3cm×4cm (최근 6개월 이내 촬영사진) ※ 디지털 파일 첨부가능			인 적 사 항
			성 명			한자					성별		남 □		여 □
						영문
			주 소
			연 락 처	휴대전화						Email
			생년월일				입주분야
학력사항	재학기간	학교명							학과(전공)					소재지
경력 사항 (3년 이내)		자격 및 교육 수료, 전시 경력, 수상 경력, 외부 활동 경력 (증빙자료 스캔 제출)
위 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 청주시한국공예관장 귀하
<붙임 서류> 1. 공예스튜디오 입주 활동 계획서 및 개인정보활용동의서 1부 2. 작가 포트폴리오 1부 3. 주민등록등본, 최종 학력 증명서, 경력 증명서, 자격증, 수상 실적, 전시 경력 등 증빙서류 각 1부

제21조_①_공예스튜디오 지원신청서(별지붙임) - 2

공예스튜디오 입주 활동 계획서

성명		입주분야

주작업 분야	<세부적으로 작성>
2. 입주 지원 동기
700자 이내

3. 창작 계획		창작활동(작품분야, 작품수, 제작기간, 제작방법)
입주기간 내 창작 계획에 대해서 작성 * 월별 계획 포함 필수 700자 이내
4. 전시 활동 계획	전시계획(전시명, 작품수, 전시내용 등)
입주 기간 내 전시 활동 계획에 대해서 작성 * 내부(한국공예관 입주작가 개인전, 결과전) 및 외부(타 기관, 갤러리, 페어 등) 포함 필수 700자 이내

개인정보활용 동의서
접수번호		접수일							처리기간 : 보존기간 :		계약기간 신고완료시까지
기관 명칭 청주시문화산업진흥재단 (청주시한국공예관)		주소 청주시 청원구 상당로 314 문화제조창					등록부서 공예진흥팀			전화번호 043)219-1813
개인정보 활용 항목			기재내용							비 고
성 명
주민등록번호
주 소
소 속
연락가능한 전화번호(휴대폰번호)
이메일 주소
※ 활용목적 : 한국공예관 공예스튜디오 입주작가 운영 관련 필요한 개인정보 활용
본인은「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조에 따라 위와 같이 개인정보의 활용에 관한 사항을 (［ ］동의 ［ ］거부) 합니다. ※ 해당란에 V 표시
2022 년 월 일
성 명						(서명 또는 인)
청주시문화산업진흥재단 이사장			귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]