【서식1】지원신청서

2021 창작공간 임차료 지원사업 지원신청서
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신청 개요	공간 명칭
	공간 주소	(우 00000) 강원도 춘천시
	계약기간	임차계약기간 2000. 00. 00 ~ 00. 00
	지원기간	지원신청기간 ( )개월 ※ 최소 6개월 이상이어야 함
	공간유형	□ 작업실 □ 연습실 □ 소극장 □ 창고 □ 기타
	활동장르	□ 문학 □ 시각 □ 연극 □ 무용 □ 음악 □ 영화 □ 기타
	월 임차료	원 ※ 관리비를 제외한 순임차료	공간 총 면적	㎡/평
	임차료 지급일	매월 일	임차료 지급방식	□ 선불 □ 후불
신청 주체 □개인 □단체	신청자명	임대차계약서상 임차인과 동일해야 함	설립(단체)/ 데뷔(개인)년도	년
	구성인원 (단체명)	단체 시 기 (단체명)	단체 등록번호	고유번호증 또는 사업자등록증
	홈페이지	홈페이지, 블로그, 카페 등 주소 기재
	대표자	이름	휴대폰
			이메일
	실무자	이름	휴대폰
			이메일
필수 첨부 서류	제출란에 표시(□) ※ 필수자료를 제출하지 않을 경우 심의에 불리하게 적용될 수 있음. □ 공간소개서 및 활동계획서, 활동이력 □ [서식2]개인소개서 혹은 [서식3] 단체소개서 (택1) □ [서식4]개인정보 제공 및 활용동의서 □ 전문예술인 증빙자료(※최근 3년이내 춘천문화재단 문화예술지원사업 지원을 받은 경우 제출 제외) □ 임대차계약서 사본 ※ 임대차계약서(사본)을 제출하지 않을 경우 심의자격기준 미달로 간주함. □ 공간도면(1장) 및 내·외부 사진(각 2장 이상) □ 주민등록등본

위 사업에 필요한 예산을 지원받고자 소정의 서류를 첨부하여 신청합니다.

기재 내용과 첨부서류는 모두 사실이며, 춘천문화재단 규정 및 정산 지침사항을 준수 할 것을 약속합니다.

2021년  월    일

신청자(단체장)명:                 (인)

춘천문화재단 이사장 귀하

공 간 소 개 서

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1. 공간 사용 예술단체 현황

연번	이름	활동장르	연락처	공간사용기간	거주지 주소
1	홍길동	무용	033-234-5678	2018년 1월~현재	춘천시 문화로 1번지
2	허균	문학	010-1234-5678	2018년 7월~현재	춘천시 예술가 100-1
3
4
5
6
7
8
9					칸이 부족할 경우 추가하여 작성

※연습실로 사용할 경우, 비 정기적으로 연습실을 이용하는 예술가(단체)기입

2. 공간 사용 현황

공간운영이력	- 창작공간 운영, 공동사용 이력등을 자유롭게 기재 ※ 시각자료 첨부 가능(단, 동영상자료의 경우 3분 이내)

활 동 계 획 서

신청예술가(단체) 활동계획

예술가(단체) 활동계획	- 향후 창작활동계획을 자유롭게 기재하세요.

활 동 이 력

1. 지원금 수혜 내역

연도	사업명/사업기간	기금지원처	지원금 (천원)
2020	무용과 함께하는 낭독극 ‘무용낭독회’ 공연 / 11월	춘천문화재단	2,000
2019
2018

※ 개인, 단체의 지원금 수혜현황을 작성

※ 춘천문화재단 및 그 외 기관(문화예술위원회, 강원문화재단, 춘천문화원 등)

※ 수혜내역 모두 작성 여러건일 시 편집하여 추가 작성. 작성내용이 사실과 다를시 심의 시 반영

【서식2】개인소개서(개인신청시 작성)

개인 소개서
개인명			생년월일
장르/ 세부장르			데뷔년도 (해당시 기재)	해당시 기재
연락처	이름	휴대폰			이메일
주소	현재 주민등록상 주소지
홈페이지	있을 시 기재(별도 회원가입 없이 열람가능한 사이트 등)
학 력	연도-학교-전공-기타
주요활동	주요경력, 주요활동(최근3년간), 주요수상경력 등 부족시 별첨 가능

【서식3】단체소개서(단체 신청시 작성)

단체 소개서
단체명			설립년도
장르/ 세부장르			등록번호	고유번호증, 사업자등록증 등 단체등록증 별첨
구성인원			단체구분	사단법인, 재단법인, 임의단체 등
대표자	이름	휴대폰		이메일
실무자	이름	휴대폰		이메일
주소	단체등록증 상 주소
홈페이지	있을 시 기재(별도 회원가입 없이 열람가능한 사이트 등)
회원명단	전문예술인 인정범위에 따라 구성원의 80% 이상일시 인정 성명-연령-직책-장르 예) 홍길동-50세-대표-회화 *명단 별도 첨부 가능
주요활동	주요경력, 주요활동(최근3년간), 주요수상경력 등 부족시 별첨 가능

【서식4】 개인정보제공 및 활용동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 (재)춘천문화재단 「2021 창작공감 임차료 지원사업」에 지원함에 있어 개인정보보호법 제3조 및 제4조에 따라 개인정보를 제공하고 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적 - 지원사업 접수, 심의에 따른 참여자 정보 수집 및 활용 - 지원사업 관련하여 알림사항 전달(심의평가, 사업실행) 및 아카이브 구축 〇 개인정보 이용 항목 - 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등 〇 개인정보 이용 방법 - 본 지원사업에 지원한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 (재)춘천문화재단에서 업무 처리 및 공공의 목적이 있을 시에만 사용
【현장점검 및 인터뷰 참여 동의】 본 사업에 대한 지원공간 방문 및 점검에 동의하며, 점검을 위한 절차에 협조할 것을 동의합니다.	□ 예 □ 아니오
【정보제공 및 활용 동의】 지원신청서와 제출한 첨부자료의 내용을 공공의 목적 및 춘천문화재단 사업 정보제공, 설문, 아카이브 구축 등을 위해 활용하는 것을 동의합니다.	□ 예 □ 아니오

2021년  월   일

대표자 :           (인)

신청자 :           (인)

※ 단체일 경우 [대표자] / 개인일 경우 [신청자]에 서명 또는 직인 부탁드립니다.

【서식5】예술활동 모니터링 참여 신청서

예술활동 모니터링 참여 신청서

(개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서)

춘천문화재단은 지역 예술활동 정보 수집과 ‘창작공간 지원사업’ 대상자의 활동증명을 위해 예술활동 모니터링 사업을 진행하고 있습니다.

본 사업참여신청서를 바탕으로 지역내 예술활동 DB를 구축하고 구축된 정보를 활용하여 예술정책 및 사업 추진사항 검토를 위한 자료로 사용하고자 하오니 많은 참여 부탁드립니다.

※아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

성명(단체명)		대표자명(단체의 경우)
활동장르		생년월일
연락처		홈페이지
당해 예술활동 계획	사업명 : 개최일 : 2021. . .() 사업내용 :

❚ 개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 활동장르, 연락처, 생년월일,	․ 춘천 예술활동 DB 구축 ․ 지역 내 활동정보 데이터 제공 ․ 재단 지원사업 증빙자료 활용 등	․ 영구 보존(춘천 예술인DB 구축)

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(    )   아니요.(     )

❚ 제3자의 제공

제공 대상(수요처)	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
예술인 DB구축 용역사	DB구축 및 시각화 온라인 데이터 화	성명, 활동장르, 연락처, 주요 활동이력 및 프로그램	춘천문화재단으로 예술인 DB 구축 및 유지 관리 용역기간
※ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?                예.(    ) 아니요.(     )

❚ 동의 거부 권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2021 년         월         일         성명 :          (인)

【서식6】예술인 매개지원 사업참여 신청서

예술인 매개지원 사업참여 신청서

(개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서)

춘천문화재단은 지역 예술인 정보를 각종 예술 수요처에 제공하여 자생적인 예술환경을 조성하고자 ‘예술인 매개지원’ 사업을 진행합니다.

재단은 본 사업참여신청서를 바탕으로 예술인 DB를 구축하고 지역 내 예술 프로그램(체험, 관람, 강의 등)이 필요한 각종 수요처에 에술인 정보를 제공하고자 하오니 많은 참여 부탁드립니다.

※아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

성명(단체명)		대표자명(단체의 경우)
활동장르		생년월일
연락처		홈페이지
대표프로그램	프로그램명 기타 자료 별첨가능(포트폴리오, 홍보물, 기타 프로그램 안내 자료 등)

❚ 개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 활동장르, 연락처, 생년월일, 주요 활동이력	․ 춘천 예술인 DB 구축 ․ 지역 내 각종 수요처에 예술인 및 활동정보 제공	․ 영구 보존(춘천 예술인DB 구축)

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(    )   아니요.(     )

❚ 제3자의 제공

제공 대상(수요처)	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
-공공·행정기관 (강원도, 춘천시 등)	각종 수요처에서 예술 프로그램 문의 시 정보제공 및 매개 지원 (※체험, 관람, 강의 등 문의 시)	성명, 활동장르, 연락처, 주요 활동이력 및 프로그램	수요처가 춘천문화재단으로 예술인 정보를 요청하는 때 ※동의서를 제출한 경우에도 향후 동의를 철회할 수 있음
-교육기관 (교육청, 각급학교, 민간 교육기관 등)
-민간 단체 및 협회, 기업
※ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?                예.(    ) 아니요.(     )

❚ 동의 거부 권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2021 년         월         일         성명 :          (인)