	<2022 지역문화예술인 지원사업> 지원신청서

※지원신청서는 10페이지 이내로 작성

1. 사업개요
사 업 명	※ 신청 사업명을 기재 (예) 2022년 지역문화예술인지원사업(x) /도봉 전시회(O), 둘리 연주회(O), 고길동 수필집(O)
사업분야	□문학 □시각 □공연(음악, 무용, 연극, 전통) □다원(융복합, 탈 장르) □지역문화 상품개발
지원유형 (택1)	□일반공모 창작활동 지원	가점여부		□도봉구 거주자 □도봉구 소재 사업자 □예술활동 증명 □장애인등록증, 복지카드 보유 예술인
	□기획공모 지역문화상품개발	가점여부 및 지원자격확인		□도봉구 거주자 □도봉구 소재 사업자 □예술활동 증명 □장애인등록증, 복지카드 보유 예술인
신청자(단체)명	(□개인 □단체)						대표자명
사업소개 (100자 내외)
사업기간				사업장소
결과물 현황	실행 프로그램					제출자료
	□ 공연		00일		00회	□ 영상				00개
	□ 전시		일		회	□ 사진				개
	□ 교육		일		회	□ 책자(도록/포스터/리플렛 등)				개
	□ 행사		일		회	□ 작품실물				개
	□ 기타( )		일		회	□ 기타( )				개
대표자연락처 (실무담당자)	E-mail
	휴대전화
총사업비	원			지원신청액			※ <사업예산안> 내 금액과 동일하게 작성				원
제출하신 지원신청서는 도봉문화재단 사업평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함
위와 같이 <2022년 지역문화예술인 지원사업> 지원신청서를 제출합니다.
2022. . .
신청자(단체)명 :								(인)

2. 사업 세부내용
기획의도
사업일정	추진내용		비고
2022. 5월	※ 예술활동을 위한 기획 회의, 리서치, 워크숍, 연습, 홍보 등 프로젝트 진행 일정 계획을 작성해주세요. ※ 창작활동 과정을 포함하여 작성하시면 됩니다.
2022. 6월
2022. 7월
2022. 8월
2022. 9월
2022. 10월
2022. 11월
2022. 12월
기대효과
- 사업의 기대성과 - 지역문화에 대한 기여도, 파급효과 ※ 예술활동을 통해 신청주체(예술인/예술단체) 본인, 향유자, 해당 분야 예술계에 어떤 영향을 줄 수 있을지에 대해 작성해주시고, 향후 활동계획 혹은 해당 프로젝트를 통해 얻고자 하는 예술적 성취 등을 작성해주세요.

※ 3-1 ~ 3-5는 신청하고자 하는 해당 분야만 작성하여 제출

3-1 (문학) 발간 예정 작품

장르	제출분량	비고
시, 시조, 동시	7편	온라인 예술활동 (e-book) 형태 허용
수필	5편
단편 동화·소설·희곡	2편
장편 동화·소설·희곡	작품 일부 또는 줄거리 요약(A4용지 20매 이내)
평론	2편
기타	A4용지 5매 이내

※ 발간 작품 원고 또는 줄거리

※ 필요 시 추가 페이지 구성 가능

3-2 (시각) 전시 예정 작품
전시 예정 대표 작품 목록 ※ 온라인 전시 형태 허용
연번	작가명	작품명	작품종류		규격(cm)	비고
1	김도봉		수묵		75*65*15
2	고길동		조각
3	마이콜		서양화
4	도우너		한국화
5	김수정		사진
이미지 자료 및 작품 설명
대표 작품				작품설명
※ 이미지 첨부
※ 이미지 첨부
※ 이미지 첨부

※ 필요 시 추가 페이지 구성 가능

3-3 (공연) 공연 예정 작품
공연개요
공연명 또는 행사명
일 시		확정여부	확정 미정
장 소		대관여부	대관완료 대관예정
작품설명 (주요내용)
이미지 자료
※ 예정 작품을 설명할 수 있는 기 공연 사진 및 유사 공연 사진 또는 스케치 등 각종 이미지 첨부

※ 필요 시 추가 페이지 구성 가능

3-4 (다원) 예정 작품
작품개요
일 시
행사명 또는 공연명
장 소
발표 유형	ex) 전시, 공연, 발간, 행사 등
작품 설명 (주요내용)
이미지 자료
※ 예정 작품을 설명할 수 있는 기 공연 사진 및 유사 공연 사진 또는 스케치 등 각종 이미지 첨부

※ 필요 시 추가 페이지 구성 가능

3-5 (지역문화 상품개발) 예정 작품
지역문화 상품(굿즈) 작품개요
연번	작품명		작품종류		규격(cm)	비고
1			도예		75*65*15
2			목공
3			금속
발표 유형		ex) 전시, 체험, 행사 등 (온라인 발표형태 허용)
이미지 자료 및 지역문화상품 설명
지역문화 상품(굿즈) 이미지				작품설명
※ 예정 굿즈 작품을 설명할 수 있는 기 사진 및 유사 사진 또는 스케치 등 이미지 첨부				ex) 상품특징 및 차별성, 특징 등

※ 필요 시 추가 페이지 구성 가능

4. 사업 참여자

□ 총 참여자 수 :       명 ※ 주요 참여자를 포함한 총 참여자 수 기재

□ 주요 참여자 ※ 확정된 주요 참여자 위주로 기재

번호	참여역할	성명	성별	생년월일	주요경력	참여여부
1						확정
2						섭외중
3
4
5
6

※ 선정 이후 총 참여 인원의 70% 이상을 유지하셔야 하므로 현실적으로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 필요한 만큼 주요 참여자 행을 추가/삭제하여 작성하시면 됩니다.

※ 사업정산을 위한 행정담당자를 필수로 지정해 주시기 바랍니다.

※ 선정 이후 작가·연출가 변경 시 지원금이 취소 또는 삭감될 수 있습니다.(작가·연출가가 다수로 구성된 경우 50% 초과 축소 시 적용)

5. 사업 예산안
총사업비		원	지원신청액		원
기타 확인사항	본 지원사업 외의 외부재원이 있는가?			□있다 □없다
	본 지원사업 중 수익이 발생하는 부분이 있는가?			□있다 □없다
	본 지원사업에 자부담 지출액이 있는가?			□있다 □없다

□ 예산세부계획

항목	내역	금액산출	금액(원)
인건비	공연비	A단체 1,000,000원*1회	1,000,000
	연출비	연출B 500,000원*1회	500,000
복리후생비	예술인 고용보험료	연출B 500,000원*0.8%	3,200
운영비	회계검사수수료	1천 5백만원 미만 기준 217,000원*1회 1천 5백만원 ∼ 3천만원 미만 290,000원*1회	217,000
	홍보비	홍보물제작 1,000,000원*1식	1,000,000
	재료비	재료비 100,000원*1회	100,000
	임차료	조명임차 1,500,000원*1식(운송료 포함)	1,500,000
	공공요금 및 제세	홍보우편발송 5,000원*2회	10,000
	업무추진비	20,000원*5인*2회	200,000
합 계			4,323,200

☞ 본 지원사업 신청금액에 대한 산출내역만을 기재해주시기바랍니다.

☞ 예산편성은 지원신청서 작성 가이드(붙임3)를 참고하여 작성해주시기 바랍니다.

☞ 인건비의 경우 원천세를 포함하여 작성하시기 바랍니다.

☞ 예술인 고용보험법 시행령에 따라 예술인 고용보험 의무 가입 및 보험료 납부 필수(보험료는 복리후생비로 편성)

☞ 심의지표 내 예산 적절성을 평가하므로, 과도하거나 비합리적인 예산 책정은 심의 시 감점됩니다.

☞ 지원심의결과에 따라 신청한 지출내역과 신청액은 조정될 수 있습니다.

☞ 사업의 정산과 관련하여 회계검사제도를 운영하고 있습니다.

6. 신청자(단체) 소개
신청자(단체)명	□개인				대표자명
	□단체				단체등록증 유무(□ 표시)		□ 있음 □ 없음
신청자(단체)소개 (100자 내외)	※ 신청주체의 학력, 수상 이력 등 경력 나열식 작성 보다는 예술활동에 대한 고민(탐구의식, 표현방식)과 예술인(단체)로서 추구하고자 하는 예술적 가치관 및 관심사에 대한 내용을 포함하여 작성하여 주시는 것이 심의에 도움이 됩니다. ※ 개인 신청자의 경우 예술인 개인에 대한 내용을, 단체 신청자의 경우 예술단체에 대한 내용으로 작성해주시기 바랍니다. ☞신청자 소개 및 활동을 확인할 수 있는 공식홈페이지, SNS 등이 있다면 기입
주요경력 (최근 3년)	사업명		사업기간			사업예산(천원)		비고
경력증빙자료 (포스터,리플렛 등)	이미지자료
	00영화제(2021)

☞ 허위기재 시 불이익이 있을 수 있습니다.

부록. 가점여부 및 지원자격확인 증빙자료
지원유형 (택1)	□일반공모	가점여부 (일반공모만 체크)	□도봉구 거주자 □도봉구 소재 사업자 □예술활동 증명 □장애인등록증, 복지카드 보유 예술인
	□기획공모	지원자격확인 (기획공모만 체크)	□도봉구 거주자 □도봉구 소재 사업자 □예술활동 증명 □장애인등록증, 복지카드 보유 예술인
증빙자료 첨부 -도봉구 거주자 : 주민등록등본(3개월 이내 발급분) 사본 이미지 첨부 -도봉구 소재 사업자 : 사업자등록증 혹은 고유번호증 이미지 첨부

※일반공모

- 도봉구 거주자 혹은 도봉구 소재 사업자의 경우 가점부여함

- 도봉구에서 활동을 계획하고 있는 경우 도봉구 거주 및 사업자가 아니여도 지원가능

- 증빙자료 미 첨부시 가점 부여 불가

※기획공모

- 도봉구 거주자 혹은 도봉구 소재 사업자의 경우에만 지원가능

- 증빙자료 미 첨부시 지원 불가

개인정보 활용 동의서

도봉문화재단은 <2022 지역문화예술인 지원사업>과 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 활용하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용 목적

도봉문화재단은 지역문화예술인 지원사업 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 도봉문화재단 지역문화예술인 지원사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

도봉문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등) 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

도봉문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 도봉문화재단의 지역문화예술인 지원사업 심의 및 선정취소 등 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

위 사항에 대하여 동의합니다.

2022년    월     일

신청자(단체)명 :                (인)